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Ort des Unfallgeschehens
1. Mandant / Geschädigter
Name / Firma / Gesetzlicher Vertreter
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Straße / Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Telefon
Mobil
Fax
E-Mail-Adresse
IBAN
BIC
Bankbezeichnung
Vorsteuerabzugsberechtigt
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ja
nein
2. Angaben zum eigenen Fahrzeug
KFZ-Kennzeichen
*
Vollkasko
ja
nein
Selbstbeteiligung (in EUR)
*
Rechtschutz
ja
nein
Selbstbeteiligung (in EUR)
*
Leasing
*
ja
nein
Leasing Gesellschaft
*
Finanzierung
*
ja
nein
Gesellschaft / Bank
*
3. Daten des Unfallgegeners (falls vorhanden)
Name / Firma / Gesetzlicher Vertreter
PLZ
Ort
Telefon / Mobil
E-Mail-Adresse
4. Angaben zum Fahrzeug des Unfallgegners
Fahrzeugtyp
Kennzeichen (zwingend)
*
5. Versicherung des Unfallgegners (falls vorhanden)
Name der Versicherung
Versicherungsvertrags-Nr.
Schadens-Nr.
6. Schadenschilderung (ggf. Skizzen auf gesondertem Blatt beifügen)
Schilderung des Unfallgeschehens
*
Auffahrunfall
geparktes Fahrzeug beschädigt
Vorfahrtsverletzung
Fahrspurwechsel
Sonstiges ...
Sonstiges / Unfallgeschehen
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Weitere Unfallbeteiligte
Unfall wurde polizeilich aufgenommen:
ja
nein
Personenschäden:
ja
nein
Angabe Krankenhaus und behandelnder Arzt bei Personenschäden
Geburtsdatum Fahrer
Geburtsdatum weiterer Personen (Beifahrer)
7. Ansprechpartner, Autohaus und weitere Bemerkungen:
Weitere Bemerkungen / Anmerkungen
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